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SIM 1 = Démarche de soins

 
Démarche de soins
 
 
 
Compétence à élaborer un projet de soins.
 
Démarche de soins = processus de soins.
 
ü        Une méthode organisée,
ü        Une suite d’opération logique,
ü        Un processus dynamique,
ü        Une méthode de travail scientifique.
 
è Permet de produire un jugement Clinique sur l’état de santé de la personne afin de prendre des décisions relatives aux soins à donner.
 
La réglementation
 
Le code de la santé publique dans lequel est inclus le texte relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’IDE (décret du 29 juillet 2004) nous dit que :
 
« l’exercice de la profession d’IDE comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation des soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques … » (art R. 4311-11)
 
Et que dans le cadre de son rôle propre l’IDE :
 
« a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaire […]. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule les objectifs de soins, met e, œuvre les actions appropriées et les évalue … » (Art R. 4311-3)
 
Finalités ou sens global du projet
 
 Guérison quand elle es possible,
 Prévention de la maladie, de l’accident,
 Maintien de la continuité de la vie et de l’autonomie,
 Rééducation, réadaptation, réinsertion,
 Amélioration du confort, soulagement de la souffrance (physique et morale),
 Information et éducation à la santé.
 
But (plus opérationnel)
 
 Adaptation et personnalisation des soins (prise en compte du patient dans globalité et sa singularité),
 Efficacité des soins,
 Suivi, la continuité et la coordination des soins,
 Respect du rôle de chacun.

Selon les auteurs et le « découpage » qu’ils font :
 
Ce processus comporte 2 à 9 étapes mais quelque soir le découpage on retrouve :
 
 Vision globale d’anticipation, connaissance du contexte,
Recueil d’information,
ƒ Analyse et interprétation des informations,
Identification des problèmes de santé,
Priorisation des problèmes
                    Ä Qui constituent la démarche diagnostique ou le jugement clinique.
Formulation d’objectifs,
Choix d’action,
ˆ Mise en œuvre des actions,
Evaluation des résultats
         Ä Qui constituent la phase de résolution de problème.
 
Pour l’équipe pédagogique :
 
   Une démarche de réflexion et d’analyse professionnelle.
   Unique, individuelle propre à chacun.
   Formalisée dans le dossier de soins.
   En évolution permanente,
   S’inscrivant dans la durée
               Ä Dont la personne soignée est le centre de cette démarche de soins.
 
Les critères de qualité de la démarche de soins :
 
   Pertinence par rapport au projet de vie du patient,
   Cohérence avec le projet médical,
   Cohérence avec le contexte,
   Respect de l’éthique, de la réglementation,
   Précision,
   Fiabilité.
 
Les critères de qualité de transcription dans le dossier de soins :
 
   Clarté,
   Précision,
   Ordre, Précision,
   Objectivité,
   Utilisation du vocabulaire professionnel.
 
Les capacités du soignant :
 
   Ecoute, observation, attention,
   Communication,
   Curiosité, questionnement,
   Analyse, synthèse,
   Ordre, rigueur,
   Tact, tolérance, respect,
   Sens du travail en équipe,
   Discrétion,
   Connaissance, …
   Capacité de prise de décision,
   Capacité à assumer des responsabilités.
 
La démarche de soins est une compétence professionnelle :
 
   Mise en œuvre quotidiennement des lors que l’on s’occupe d’une personne soignée,
   « Alimentée » par l’ensemble des connaissances acquise au cours de la formation,
   Qui constitue le socle de l’exercice professionnel,
   Evaluée tout au long de la formation,
   Dont l’apprentissage est progressif sur les 3 ans.
                     Ä au service de la personne soignée.

Ce cours est le fruit de ma prise de note.
Mes cours ne se substituent en aucun cas à votre prise de note à vos cours.
Je décline toute responsabilité directe ou indirecte dans l'usage pouvant être fait de cet article.
© Poupyk ©
 
Par Poupyk - Publié dans : SIM 1 = Démarche de soins
 
La démarche de soin
chez l’enfant sain
 
 
 
L’enfant est dans un processus dynamique de développement et de maturation.
 
Son équilibre est conditionné par l’environnement (social, familial, affectif, culturel, …).
 
La prise en charge des enfants ne peut se réaliser que dans une relation triangulaire :
Parents, Enfants, Professionnels
 
Les professionnels de santé ou de la petite enfance ne doivent pas se substituer aux parents.
 
I] Le recueil de données concernant l’enfant sain dans un établissement d’accueil :
 
Le recueil de données est primordial,
Il se doit d’être complet, personnalisé et pertinent,
Il nécessite pour les professionnels l’acquisition de connaissance relative :
      au développement psychomoteur, affectif et cognitif de l’enfant,
      aux acquisitions propres d’un enfant à un même âge donné,
      au développement staturo-pondéral,
      aux habitudes de vie de l’enfant,
      aux contextes social et familiale de l’enfant,
      au suivi médical de l’enfant (carnet de santé, vaccinations, maladies infantiles,…)
 
II] Guide pour la réalisation d’un recueil de données :
 
 Identification de l’enfant :
 
Ä Prénom, âge, nationalité, langue parlé, lieu et type d’habitation, mode de garde.
 
Identité familiale
 
Parents, âges, situation familiale (adoption, divorce, autorité parentale, …)
Profession et horaires de travail,
Langue parlée (par les 2 parents),
Fratrie : âges, nombres,
Situations particulières ou événement.
 
ƒ En structure d’accueil :
 
Date d’entrée dans la structure,
Synthèse de l’intégration,
Adaptation et évolution,
Heures d’arrivée et de départ, heures de présence, rythme de fréquentation,
Personnes autorisées à prendre l’enfant,
Prise en charge financière.
 
Présentation de l’enfant :
 
Présentation physique / caractéristiques : lunette, appareil auditif, …
Croissance, développement staturo-pondéral (faire les rapports),
Développement psychomoteur à ce jour, capacités motrices, cognitive, sociales, affectives, langage, préhension, …
Traitement médical et / ou régime spécifique, antécédents médicaux et / ou chirurgicaux, suivi des contrôle de santé. Identification d’un handicap (surdité, mal voyance, …)
 
Situation à ce jour :
 
Information ou élément nouveau à ce jour transmis par les parents ou la personne ayant la garde,
Identification d’un ou plusieurs besoins perturbés du jour,
Identification d’une situation qui pose question ou d’une étape nouvelle,
Le devenir (future situation : déménagement, entrée en école, …).
 
Les 13 besoins fondamentaux
 
Le recueil de données et d’analyse des besoins sont basés sur les capacités professionnels :
      Ä observation,
      Ä écoute.
 
Observation du comportement de l’enfant dans sa vie quotidienne :
l’observation permet de recueillir des information sur le comportement à différent moment de la journée ou dans différentes situations,
mais l’observation n’est pas interprétation, elle doit être neutre et se contenter de décrire les faits, gestes, paroles, mimiques, réactions, …
pour identifier et repérer certain signes, il faut les connaître, pour les connaître, il faut les avoir vus,
toute information est bonne à prendre.
 
Observation du comportement du nouveau né et du nourrisson :
les postures, les mouvements spontanés, les mimiques prennent forme dans la relation,
le comportement et la tonalité affective du bébé lors des changes (sourires, …), du bain, de la prise de biberon, du couché en référence.
 
 
Besoin de respirer
 
Finalité : voies nasales dégagées et propres.
Objectif : identifier les signes d’obstruction.
Noter :
         - écoulement nasal,
         - importance et l’aspect (clair, jaune, …)
         - signes d’accompagnements (toux, ronflement pendant le sommeil, …)
 
Besoins alimentation / nutrition
 
Mode d’alimentation :
                        - biberon, sein, cuillères, mains, …
                        - seul ou avec une aide.
Comportement alimentaire :
                        - régularité des repas / goût, sélection des aliments, …
                        - aime t-il manger ? avec avidité, plaisir, lenteur, mimique de dégoût, repousse t-il son biberon ?
Régime : mixé, en morceaux, lait adapté (intolérance, …)
Mise en parallèle des habitudes de vie à la maison : grignotage, heures décalées.
Boisson : type et fréquence.
Apport en Vitamine D.
Courbe et harmonie staturo-pondérale en lien avec le suivi dans le carnet de santé.
 
Besoin d’éliminer
 
Surveillance du transit :
                        - tendance à la constipation, épisodique, récurrente,
                        - tendance aux selles molles, épisode de diarrhée,
                        - rythme individuel et les habitudes (intimité, livres, heures,…)
Surveillance des urines : importance des urines, coloration et odeurs.
Surveillance de la transpiration : sueurs aux cours du sommeil ou lors d’une activité.
 
Besoin de se mouvoir et adoption de posture
 
Développement psychomoteur de l’enfant :
                      - tonus axial, des membres,
                      - position assise avec ou sans appui,
                      - marche à 4 pattes, marche acquise, …
                      - niveau de dépendance,
                      - mettre en parallèle les acquisitions propres à l’enfant, le déroulement des étapes avec les « normes établies du développement selon les âges ».
 
Besoin de sommeil
 
Décrire ses caractéristiques du sommeil, ses habitudes d’endormissement (biberon, peluche, histoire, présence, porte ouverte, …), s’il prend son pouce, une tétine, un doudou, …, rythme de sommeil, son nombre d’heures de sommeil, sa qualité de sommeil.
 
Insatisfaction par rapport au sommeil :
      Ä Angoisse (peur du noir, des bruits, pleure, …),
      Ä Cauchemars,
      Ä Agitations, sueurs,
      Ä Réveils fréquents,
      Ä Couchage particulier,
      Ä Rythme décalé secondaire à un événement, …
 
Besoin de se vêtir et dévêtir
 
Nécessité d’évaluer les besoins pour adapter l’habillement :
      Ä en lien avec la température extérieure et celle de l’enfant,
      Ä en fonction des activités,
      Ä selon ses goûts et ses habitudes.
 
Besoin de maintenir un température du corps dans les limites normales
 
# Importance de la surveillance car immaturité des mécanismes de thermorégulation chez le nourrisson et le jeune enfant.
# Risque d’hypothermie ou d’hyperthermie.
# Identifier les signes et la survenue d’une modification des comportements.
# Coloration de la peau, plus ou moins de transpiration.
 
Besoin d’être propre, soigné et protéger ses téguments
 
# Propreté de la peau, des oreilles, des yeux, du nez, des mains, des ongles et du siège.
# Contrôle des sphincters et début de l’acquisition de la propreté à partir de 18 mois.
 
Signes d’insatisfactions : érythème fessier, sécheresse de la peau, intolérant à certain textiles, couches ou produits (rougeurs).
Utilisation de crème spécifique à l’enfant.
 
Besoin éviter les dangers
 
Les risques face aux différentes étapes d’acquisition et d’autonomie de l’enfant.
Les précaution à prendre et les moyens pour assurer la sécurité.
Les vaccination afin d’éviter les maladies infantiles.
Comportements et habitudes des parents vis à vis de la santé de leur enfant.
Enfant sujet à des rhinopharyngites.
Les déficits de perception (ouïe / vue)
Observation de troubles du comportement ou du caractère.
Les angoisses de l’enfant et de la familles.
 
Besoins de communiquer avec ses semblables
 
Intégrité des organes des sens.
Langage verbal approprié à l’âge de l’enfant discours, mots, phrases.
Son moyen d’expression : cris, gestuelles, postures, ou au travers d’activités manuelles, de jeux, des dessins.
Réaction du nouveau né ou du nourrisson aux paroles, aux objets, aux tactiles.
Communication facile ? ouverte avec les autres enfants ? aux adultes ? aux personnes nouvelles ? Parle t-il beaucoup ? hésite il ? se tient il en retrait ?
Comment est la relation et la communication avec les parents ?
 
Besoin de perception des croyances et des valeurs
 
Croyance religieuse de la famille, les pratiques, les coutumes (grigri, amulette, port de médaille, …).
La culture de la famille.
Les parents expriment-ils de la confiance envers les professionnels et de la sérénité dans les échanges.
L’enfant exprime sa personnalité, ses désirs, ses peurs, ses oppositions, ses revendication en lien avec ses étapes de développement psychoaffectifs et le milieu dans lequel il évolue.
Valeurs personnelles.
Adaptation aux évènements, aux situation nouvelles.
 
Besoin de se récréer
 
Activités préférées (musique, danse, lecture, histoire, …),
Jeux (calme, bruyant, seul, collectif, …),
Lieux, matières préférées (extérieur, intérieur, pâte à modeler, graines, …)
Pour les nourrissons : bras, tapis de jeux, parc, lit, …
Fréquences des activité : lassitude, changement rapide, …
 
Besoin d’apprentissage et d’acquisition
 
Développement cognitif,
Préhension des objets, coordination sensori-motrice.
Rythme propre d’apprentissage.
Participation aux activités d’éveil : curiosité, expérimentation, entreprenant, inventif, actif ou indifférents, passif, craintif, opposé aux règles.
 

Ce cours est le fruit de ma prise de note.
Mes cours ne se substituent en aucun cas à votre prise de note à vos cours.
Je décline toute responsabilité directe ou indirecte dans l'usage pouvant être fait de cet article.
© Poupyk ©
 
Par Poupyk - Publié dans : SIM 1 = Démarche de soins
 
Les besoins fondamentaux
 
 
 
I] Définition
 
Les besoins sont des éléments servant de base à la démarche de soins, donc au SOIN.
 
Besoin :
         ð Un désir, une envie (naturel ou pas),
         ð Un état d’insatisfaction dû à un sentiment de manque,
         ð Ce qui est nécessaire ou indispensable.
 
Le besoin est envisagé soit :
         - comme une nécessité vitale
                     Ä Besoin naturel
         - comme un sentiment de privation
                     Ä Besoin artificiel
 
Les besoins sont à la fois :
         Universels,
         Spécifiques.
 
L’Homme peut désirer ou demander ce dont il n’a pas réelle besoin. Dans ce cas, le besoin est jugé au regard de normes, de critères permettant au jugement.
 
Besoin ≠ Demande ≠ Désir
 
 
II] Evolution des besoins
 
Evolution au cours des étapes de la vie :
         aux différents âges de la vie,
         aux grandes étapes de développement de l’individu,
         selon les évènements, les circonstances qui marquent le développement physiques et psychique de l’individu.
 
Exemples de variations :
         è Besoin alimentaire
                     Ä enfant en pleine croissance et personne âgée
                     Ä homme sportif et homme sédentaire.
         è Influence de l’environnement et de la culture
                     Ä environnement : climat (vêtements)
                     Ä Culturel : vêtements luxueux, couleurs, …
 
III] Autres définitions
 
Indépendance :      « Etat dans lequel la personne à la possibilité de satisfaire par elle-même ses besoins. » Larousse
                              « Satisfaction d’un ou des besoins de l’être humain par les actions appropriées qu’il accomplit lui-même ou que d’autre font pour lui selon sa phase de croissance et de développement. » Guide au service infirmier n°1 (GDSI)
 
Dépendance :         « Etat où la personne est dans l’indisponibilité de satisfaire un ou plusieurs besoins sans aucune action de suppléance. » GDSI
 
Suppléance :          « Moyen pour remédier à un manque. » Larousse
 
Continuum Indépendance – Dépendance
 
       Indépendance  __|_____|_____|_____|_____|_____|__  } Dépendance
 
                                      1          2          3          4          5          6
 
Autonomie : « Droit des personnes et des institution à disposer d’elles-mêmes en fonction de règles et principes définis par elles librement et auxquels elles se soumettent. » GDSI
 
Autonomie de la personne soignée : « Faculté que possède chaque personne d’assumer une responsabilité personnelle à l’égard de sa santé. » GDSI
 
 
IV] Historique
 
Jusqu'à la fin du XIXème : Art réservé aux religieuse.
1859 : F. Nightingale 1ère à encourager la professionnalisation des soins infirmiers.
1950 : USA « concept soin ».
1959 : Démarche de soins.
1973 : Diagnostic infirmier.
1993 : Décret infirmier.
Décret du 11 février 2002.
 
 
V] Concept de Virginia Henderson
 
« L’Homme est un être entier, complet et indépendant. Pour être en bonne santé, il doit satisfaire à 14 besoins fondamentaux. »
 
Ces besoins prennent en compte les compétences de l’être humain :
         l’aspect biologique,
         l’aspect psychologique,
         l’aspect culturel et social.
 
VI] Critère d’observation de l’IDE
 
Critère : « Ce qui permet de juger, d’apprécier et d’analyser. » Larousse
 
Observation de l’IDE : « Processus actif au cours duquel l’IDE maîtrise ses sens, ses connaissances, ses capacités à dépister, identifier, relever, transmettre des informations de type clinique, comportemental, socio-culturel, susceptible d’influencer le devenir de la personne lors d’une situation ou d’un état de santé spécifique. » GDSI
 
But de l’observation :
         Ä Recueillir des informations,
         Ä Dépister les signes cliniques,
         Ä Identifier des signes psysociologiques et comportementaux.
 
Etapes d’une observation :
         Ä Observation visuelle (la personne et son environnement)
         Ä Identification de caractéristique en faveur d’un changement d’état.
         Ä Mesurer l’importance ou le degré de gravité de ce changement.
         Ä Informer et agir au temps opportun.
         Ä Transmettre par écrit.
 
Qualités requises :
         Ä Etre attentif aux buts,
         Ä Adopter une attitude facilitante,
         Ä Utiliser ses sens,
         Ä Noter les signes verbaux et non-verbaux,
         Ä Avoir des connaissances en anatomie, physiologie, physiopathologie.
 
Toutes ces informations recueillies vont permettre :
         ð d’analyser les 14 besoins fondamentaux,
         ð d’isoler ceux qui sont perturbés et qui donc nécessite une suppléance.
 
 
VII] Analyse des besoins fondamentaux
 
Nécessite d’utiliser un tableau de recueil afin de rien oublier.

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Par Poupyk - Publié dans : SIM 1 = Démarche de soins
 
Complications liées
à l’immobilisation
 
 
 
Escarre : c’est une lésion de la peau due à une insuffisance de la circulation sanguine liée à une compression des tissus entre un plan dur et les reliefs osseux.
 
 
Mécanisme en cause augmentant le risque d’escarre :
 
ð Pression
ð Frottement de la peau sur les draps,
ð Cisaillement.
 
Facteurs de risques :
 
Ä Immobilité : prolonge la durée de compression des tissus,
Ä Incontinence (urinaire et / ou fécale) : irrite et fragilise la peau.
Ä Macération (de l’incontinence ou de transpiration) : fragilise les tissus cutanée,
Ä Dénutrition et / ou déshydration,
Ä Âge : diminution de la résistance cutanée,
Ä Pathologie cardio-respiratoire : déficit de la vascularisation tissulaire,
Ä Etat psychique : altère la participation du patient aux soins.
 
 
Plaie de pression : c’est une lésion tissulaire causée par la pression et résultant en un dommage des structures sous jacents = escarre de décubitus.
 
 
Escarre de décubitus est une plaie de pression consécutive à une hypoxie tissulaire provoquée par une pression excessive et prolongée.
 
Localisation :
 
ð Trochanter,
ð Ischions,
ð Sacrums,
ð Talons.
 
Cycle de l’escarre :
 
Ä Stade 1 : Erythème :
 
Rougeur ne blanchissant pas sous la pression du doigt.
Ä Stade 2 : Désépidermisation :
 
Arrachement cutané touchant l’épiderme éventuellement le derme, dont une variante au niveau du pied est la phlyctène hémorragique est sérieuse.
 
Ä Stade 3 : Nécrose :
 
Plaie profonde avec plaque de nécrose recouvrant en général des tissus sous jacents dévitalisés.
 
Ä Stade 4 : Ulcère :
 
Plaie ouverte profonde, résultant le plus souvent d’une escarre de stade 3 après élimination des tissus nécrotiques.
 
Nota Bene :
 
Stade 1 et 2 : encore possible d’empêcher la nécrose des tissus en mettant en place des mesures préventives, pour supprimer les pressions localement.
Stade 3 et 4 : tissus nécrosés, retirer les tissus morts : phase de détersion.
 
Complications :
 
~ Infection localisée,
~ Infection généralisé,
~ Fistule,
~ Dermatite péri-lésionnelle.
 
Actions préventives :
 
Mobilisation du patient
Ä Le patient doit au maximum essayer de ne pas rester dans la même position ; qu’elle soit assise ou couchée.
Changement de position :
Ä Dans le cas d’un patient restant des périodes prolongées assis ou alité, il est important qu’il ne demeure pas totalement immobile.
Ä Des changements de positions régulières sont recommandés.
 
Les positions couchées :
 
Ä Eviter les positions dangereuses : la position latérale,
Ä Meilleure position : décubitus semi-latéral oblique,
Ä Eviter au maximum la position assise couchée,
Ä Si elle est pratiquée : maintenir un angle maximal de 30° avec le lit.
 
L’effleurage :
 
Consiste à masser sans appuyer la peau afin de :
Ä Favoriser la micro-vascularisation sanguine cutanée,
Ä Permettre l’observation des points d’appuis,
Est réalisé sur une peau propre, à mains nues, en utilisant les doigts à plat et la paume de la main, sans dépression des éléments sous cutané, et réalisé entre chaque changement de position.
 
Préventions le plus précoce possible :
 
² Planification des moyens de préventions,
² Effleurage avec une huile péroxygènèe,
² Changement de positions régulier,
² Hydratation,
² Alimentation hyperprotéïnée,
² Hygiène,
² Matériel complémentaire.
 

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